¿Atención sanitaria para todos?

Garantizar un acceso adecuado y asequible a la asistencia sanitaria es uno de los principales retos a los que se enfrenta la protección social en América Latina. Al respecto, cabe puntualizar desde el principio que, en materia de asistencia sanitaria, la cobertura no significa lo mismo que el acceso. Normalmente, los tratamientos básicos son universales y suelen financiarse con los ingresos generales, pero el "estatus carente de cobertura" (esto es, sin registro de cotización en el sistema público, o en el seguro privado o asumido por el empleador) tiende a conllevar menos tratamiento y de peor calidad.

En América Latina, las primeras reformas de la asistencia sanitaria pretendían incrementar la cobertura contributiva. Con ayuda del mercado y de la empresa privada, se esperaba que los particulares fuesen capaces de satisfacer sus necesidades de salud con sus propios recursos. Sin embargo, los datos disponibles demuestran que ha podido producirse incluso lo contrario (Mesa-Lago, 2008a). Por esta razón, las reformas posteriores han tendido a universalizar el acceso y han cortado el vínculo con las cotizaciones regulares, escasas en la región dada la omnipresencia de la informalidad. Casi todos los países latinoamericanos han introducido paquetes básicos de servicios de salud que cubren a la totalidad de la población para un número cada vez mayor de patologías. Dos de los más destacados son el Seguro Popular de Salud mexicano, implantado en 2003, y el Plan Auge chileno, instaurado en 2005, que cubre 56 problemas de salud.

Esta universalidad contrasta con las últimas estimaciones del Banco Mundial sobre las tasas de cobertura del seguro de salud contributivo en América Latina por categorías de ingresos (gráfica 2.11). Con la excepción de Costa Rica, las tasas de cobertura contributiva aumentan marcadamente con los ingresos.

Los sistemas de salud no contributivos igualan efectivamente las tasas de cobertura por categorías de ingresos en Chile y México, los únicos países de la muestra para los que se dispone de información desglosada (gráfica 2.12), aunque a niveles de cobertura muy diferentes: 92% y el 34% en promedio, respectivamente.

Pese a los positivos pasos dados en pro de la prestación de una asistencia sanitaria universal en la región, subsiste el problema de la segmentación, que, en algunos casos, incluso ha empeorado. Un sistema con un tramo contributivo y otro no contributivo, donde la falta de recursos implica que el tramo más bajo se caracterice por su mala calidad, agrava el problema de la escasa cobertura contributiva. El resultado es que el gasto complementario en asistencia sanitaria es regresivo, y los quintiles más bajos –incluso en ciertos casos los estratos medios– gastan un porcentaje mayor de sus ingresos en servicios de salud que quintiles más acomodados.40

Las gráficas 2.13 y 2.14 examinan más de cerca las tasas de cobertura de los estratos medios recurriendo a las mismas categorías de empleos definidas para las pensiones. Los datos son de Chile y México. En ambos países, los trabajadores formales están cubiertos principalmente por un seguro de salud contributivo, mientras que los informales (empleados y trabajadores por cuenta propia en todos los sectores) están básicamente protegidos por regímenes no contributivos. Esta tendencia es especialmente marcada en los autónomos agrícolas de ambos países. La excepción viene constituida por los trabajadores por cuenta propia con educación terciaria (los profesionales), principalmente cubiertos por un seguro de salud contributivo.

Además de reducir la brecha de cobertura y lograr una asistencia sanitaria universal efectiva (de "los derechos a la realidad", en la formulación de Ribe et al., 2010), existen otros retos. Los programas de salud básica centrados en patologías específicas, por ejemplo, pueden transmitir el mensaje de que los sistemas de asistencia sanitaria son sólo para cuidados de urgencia más que para promover la salud o gestionar las enfermedades crónicas. Al mismo tiempo, incluso allí donde el derecho a la salud es un derecho constitucional, una significativa parte de la población no es consciente de ello ni de la forma de acceder a los servicios disponibles en la práctica.⁴¹

Llegar a los estratos medios puede resultar esencial, ya que este grupo combina la frecuente utilización de los sistemas con el compromiso político y la educación para promover cambios. Una mejor asistencia sanitaria en el seno del sistema de seguro social podría alentar a estratos medios y acomodados a incorporarse a estos sistemas y cotizar en ellos. Una mejor coordinación y, finalmente, una mejor integración de los regímenes contributivos y no contributivos existentes ayudaría también a romper el círculo de la segmentación. Tales reformas pueden resultar de particular importancia para los estratos medios en el contexto de un sistema de salud regresivo, dada la persistente y flexible informalidad de este grupo.